의료자문으로 보험금이 거절됐다면? 대응 절차와 입증 방법

의료자문, 바로 동의하기보다 내용을 살펴보세요

보험금을 청구했는데 주치의 진단과 달리 ‘의료자문 결과 지급 대상이 아니다’라는 통보를 받을 수 있어요. 의료자문은 보험사가 외부 전문의에게 사고나 질병이 보장 대상인지 의견을 구하는 절차예요. 이 결과가 보험금 지급 거절이나 삭감의 근거로 쓰이기도 해요.

가입자가 보험사의 의료자문 요청에 무조건 응해야 할 법적 의무가 있는 것은 아니에요. 요청을 받았다면 곧바로 서명하기보다, 직접 치료한 주치의의 진단서와 소견서를 바탕으로 보장 대상이라는 점을 설명하는 방법을 고려할 수 있어요.

이미 지급이 거절됐다면 선택할 수 있는 절차

의료자문 결과를 받아들이기 어렵다면 다음과 같은 대응을 검토할 수 있어요.

• 금융감독원 분쟁조정: 비용 부담 없이 이용할 수 있어요. 다만 처리에 시간이 걸릴 수 있고, 보험사가 조정 결과에 동의하지 않으면 강제력이 없다는 한계가 있어요.
• 민사소송: 법원에서 객관적인 증거를 통해 보험사의 지급 거절 근거를 다투는 방법이에요. 보험사가 받은 의료자문 의견의 신뢰성을 반박할 기회도 얻을 수 있어요.

소송에서는 객관적인 의료자료가 중요해요

소송에서는 억울함을 설명하는 것뿐 아니라 의학적 근거를 제시하는 과정이 필요해요. 법원을 통한 사실조회로 주치의에게 환자의 상태와 치료에 관한 공식 의견을 물을 수 있어요. 진료기록감정은 MRI·CT 등 검사 결과와 진료기록을 검토해 보험사 자문의의 의견을 의학적으로 다투는 데 활용할 수 있어요.

또한 보험사와 관계없는 중립적인 대학병원 전문의에게 제3의 의료감정을 받는 방법도 있어요. 법원이 지정한 전문의의 감정 결과는 판결의 중요한 판단 근거가 될 수 있어요. 승소하면 민사소송법에 따라 변호사 비용 일부와 감정비, 인지대 등 소송비용 일부를 패소한 보험사에 부담시킬 가능성도 있어요. 다만 승소나 비용 회수가 보장되는 것은 아니므로, 주치의 소견과 객관적인 진료자료를 중심으로 대응을 준비하는 것이 중요해요.