보험금 청구에 제3자가 개입한다면

보험금 청구 과정에서 피보험자나 보험금을 받는 수익자가 아닌 사람이 개입해 부당한 이익을 얻거나 불필요한 진료를 유도하는 상황을 ‘제3자 리스크’라고 해요. 일부 의료기관이나 법률 서비스 제공자가 혜택을 내세우며 치료보다 보험금 수령을 목적으로 진료를 권하는 사례가 이에 해당해요. 이런 행위로 보험금이 부당하게 지급되면 전체 가입자의 보험료 인상으로 이어질 수 있어요.

비급여 진료비를 돌려준다는 제안, 왜 위험할까요?

주의할 사례 중 하나는 환자를 유치하기 위해 비급여 진료비 일부를 다시 돌려주는 ‘페이백’이에요. 돌려받을 금액만 보고 진료를 결정하면 치료에 꼭 필요하지 않은 비급여 항목까지 과도하게 처방받을 가능성이 있어요.

보험금도 반드시 지급되는 것은 아니에요. 보험사는 약관에 따라 치료의 적정성을 심사하며, 과잉 진료나 부당한 유도가 확인되면 지급이 제한되거나 거절될 수 있어요. 보험금을 부당하게 받을 목적으로 허위·과다 청구를 하면 보험사기방지 특별법 등에 따른 법적 책임이 생길 수도 있어요.

진료와 청구 전에 확인할 세 가지

제3자가 제시하는 금전적 혜택보다 의료진의 객관적인 진단과 치료 계획을 우선해서 살펴보세요.

  • 치료의 필요성: 현재 치료가 의학적으로 필요한지, 과도한 비급여 항목이 포함돼 있지는 않은지 확인해요.
  • 금전적 제안의 성격: 진료비를 돌려주거나 보험금 수령을 돕겠다며 부당한 금전적 혜택을 제안한다면 주의하고 거절해요.
  • 약관과 심사 기준: 보장 여부는 가입한 상품의 약관과 보험사의 심사 결과에 따라 결정된다는 점을 확인해요.

보험금 수령 가능성만을 기준으로 치료를 선택하기보다는, 의료적 필요성을 바탕으로 진료받고 정확한 내용으로 청구하는 것이 중요해요.