보험 계약 밖의 ‘제3자’가 만드는 위험
보험은 보험사와 가입자 사이의 계약이지만, 보험금 지급 과정에는 의료기관이나 법률 서비스 제공자 등도 관여해요. 이들이 이익을 얻기 위해 불필요한 진료·서비스를 유도하거나 비용을 높게 책정하는 위험을 ‘제3자 리스크’라고 해요. 일부 요양병원이 암 환자 등을 유치하려고 비급여 진료비 일부를 돌려주며 입원을 유도하는 ‘페이백’이 대표적인 사례예요.
보험금 누수가 보험료에 미치는 영향
보험사는 가입자들이 낸 보험료를 모아 사고나 질병이 발생했을 때 보험금을 지급해요. 과잉 진료 등으로 불필요한 지급이 늘면 보험료 수입 대비 지급 보험금의 비율인 ‘손해율’이 높아져요. 보험사는 이를 보전하기 위해 향후 보험료나 갱신 보험료를 올릴 수 있어요. 일부의 부당한 이득이 다른 가입자의 부담으로 이어질 수 있지만, 보험금 누수가 곧바로 모든 가입자의 보험료 인상을 뜻하는 것은 아니에요.
누수를 줄이기 위한 관리 체계
금융감독원 등 관계 기관은 보험금 지급 과정의 내부통제를 강화하는 가이드라인을 마련하고 있어요. 주요 대응 방향은 다음과 같아요.
- 상품 설계부터 심사·판매·사후관리까지 제3자 리스크를 관리해요.
- 페이백 등 보험사기 혐의가 발견되면 수사기관에 의뢰하거나 보건복지부 등과 공조해요.
- 고령자 등 취약 계층이 보험 내용을 충분히 이해하지 못한 채 가입하는 불완전판매를 감시해요.
가입자가 확인할 점
보험금을 받을 수 있다는 이유로 불필요한 비급여 진료나 장기 입원을 권유받는다면 주의해야 해요. 나중에 보험금 지급 심사에서 문제가 될 수 있어요. 검증되지 않은 댓글 광고보다는 공식 약관과 공신력 있는 기관의 안내를 확인하는 것이 좋아요. 보험금 지급 여부는 가입 당시 약관, 보험사의 가입 심사 기준, 실제 진료 내역에 대한 심사 결과에 따라 결정되므로 무조건 보장된다는 설명은 경계해야 해요.