수술을 받았다는 사실만으로 보장되지는 않아요
비밸브재건술은 코막힘 개선을 위해 시행하는 수술로, 보건복지부에서 인정한 신의료기술이에요. 다만 코의 기능 개선과 외형 변화가 함께 나타날 수 있어 보험금 지급 여부를 두고 분쟁이 생기기도 해요. 실손보험이나 수술비 특약에서는 단순히 수술·입원을 했는지보다 치료를 위해 수술이 필요했는지가 중요한 판단 기준이에요.
치료 필요성을 보여주는 자료가 중요해요
코성형 등 미용 목적의 수술은 보장 대상에서 제외되므로, 보험회사는 객관적인 자료를 종합해 치료 목적을 심사해요. 주로 확인하는 자료는 다음과 같아요.
- 비강통기도검사와 비내시경 결과
- CT, Cone Beam CT, MRI 등 영상 자료
- 코막힘 증상과 치료가 필요했던 경위가 담긴 진료 기록
- 미용 목적 항목 포함 여부를 확인할 수 있는 병원 영수증과 결제 내역
필요한 경우에는 의료자문을 거쳐 치료 목적에 맞는 수술이었는지 판단하기도 해요. 검사 자료를 제출했다고 해서 보험금 지급이 확정되는 것은 아니에요.
현장조사 안내가 곧 지급 거절은 아니에요
청구 후 현장조사 안내를 받았다면, 서류만으로 치료 목적을 명확히 확인하기 어려워 추가 확인이 필요한 상황일 수 있어요. 실제 환자 상태와 수술 필요성을 살펴 약관상 보장 대상인지 판단하는 절차예요. 보험회사가 어떤 부분을 확인하려는지, 추가로 필요한 자료가 무엇인지 먼저 파악해 보세요.
지급이 거절됐다면 약관과 제출 자료를 살펴보세요
결과에 동의하기 어렵다면 가입한 상품의 약관과 진료 기록을 대조하고, 객관적인 검사 자료가 충분히 제출됐는지 확인해 보세요. 사안에 따라 소비자선임권 활용이나 전문가의 검토를 고려할 수 있어요. 최종 보장 여부는 가입 시점의 약관, 개인의 건강 상태, 보험사의 인수·보상 심사 기준에 따라 달라질 수 있으므로 해당 보험사의 약관을 확인하는 것이 중요해요.